网友：您好！
您反映的“职工商业补充医疗保险为什么强制征收,收支情况不公开,以及居民医保、新农合大病保险没有向个人征缴保费”等问题的来访件收悉。现就所提问题分别答复如下：
一、我市城镇职工商业补充医疗保险有关政策及实际执行情况
（一）城镇职工商业补充医疗保险的有关政策
《登封市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法（以下简称暂行办法）》（登政办[2001]32号)文件第一条规定:本办法所称的商业补充医疗保险是指登封市社会医疗保险管理中心为投保人，为参加登封市城镇职工基本医疗保险的职工集体向商业保险公司投保，参保职工作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的基本医疗保险的补充。第二条规定：补充医疗保险费由参保人员（包括退休人员）所在单位于每年元月份一次性代扣，随基本医疗保险费一并缴市社会医疗保险管理中心。第十一条规定:本办法与《登封市城镇职工基本医疗保险实施方案》同时实施。
（二）我市城镇职工补充医疗保险实际执行情况
我市的城镇职工商业补充医疗保险是2001年8月1日与城镇职工基本医疗保险同步实施的。该项保险最初是由人寿保险公司登封支公司经办，2009年6月底该公司因多种原因停止经办，从当年7月1日起至今由我局所属的市社会医疗保险管理中心负责经办，因此，原称的商业补充医疗保险现已改称为职工补充医疗保险，有的地方称之谓职工大病补充医疗保险。我市原执行职工补充医疗保险的情况是：将补充医疗保险费随基本医疗保险费一并征缴到市社会医疗保险管理中心后，由市社会医疗保险管理中心统一向商业保险公司投保，参保职工（灵活就业）患者发生的大额医疗费用，且在基本医疗保险支付额达到年度最高支付限额后，一个医保年度内（当年7月1日至次年6月30日）的其余医疗费用由承保的商业保险公司继续按协定赔付；现执行的职工大病补充医疗保险情况是：由市社会医疗保险管理中心自行经办，补充医疗保险费随基本医疗保险费一并征缴到市社会医疗保险管理中心后，实行单独列帐，单独核算，一个医保年度内，大病补充医疗保险保险最高限额是从职工基本医疗保险超年最高支付限额4.9万元开始支付，最高支付限额为18万元。原采用的由市社会医疗保险管理中心与商业保险联合办公模式，即“政府管理，商业运行”模式，以及现在的市社会医疗保险管理中心自行经办模式，均是对职工基本医疗保险的完善与补充，其目的是预防参保人员“因病致贫、因病返贫”等不良情形的发生，保持社会和谐稳定。
从以上政策规定和实际执行情况看，不管是原由商业保险公司代办，还是现由市社会医疗保险管理中心经办，实质是由政府主导，并由医保经办机构负责推行的职工基本医疗保险的补充保险。按照我市《暂行办法》第十一条规定，它是与《登封市城镇职工基本医疗保险实施方案》同时实施的，与商业保险公司推出的纯粹以盈利为目的意外伤害保险、疾病保险等商业险有着本质区别。原城镇职工商业补充医疗保险即现在的城镇职工大病补充医疗保险，是由我局所属市社会医疗保险管理中心具体负责并实施，是对市政府负责，同时接受政府及社会各界监管的一项医疗保障制度，始终坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，与我市现行的职工基本保险制度、医疗救助共同构成了我市城镇职工医疗保障体系。关于是否必须参保问题，早于我市的《暂行办法》下发实施前，《郑州市人民政府办公室关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则等12个医疗保险制度改革文件》（郑政办文［2000］152号）文件中的《郑州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》第九条已有：“新参加工作的人员和从本统筹地区外调入的人员，参保单位为其办理基本医疗保险的同时，必须办理商业补充医疗保险”的规定，可见，在目前医疗保障体系建立初期，以政府文件形式明确强制推行职工补充医疗保险是非常必要的。因此，我市现行的职工补充医疗保险制度，是依政府文件规定执行的，不是医保经办机构的单位行为，更不是某个领导的个人行为。
另外，我市的城镇职工补充医疗保险基金收支管理与城镇基本医疗保险基金一样都是按照上级有关规定和我市有关文件执行的，各项基金的收支运行情况各级财政及审计部门每年都要进行专门的监督、审计与检查，因此，这项工作可以说是公开、透明的。
二、我市现行城镇职工补充医疗保险、城镇居民补充保险、新农合大病保险保费缴费情况
我市现行的城镇职工补充医疗保险的保险费为每人每年110元，由所在单位代收收缴后，于每年的七、八、九月份一并缴至市社会医疗保险管理中心；现行的城镇居民补充医疗保险费，每年随居民基本医疗保险费一并征缴，标准分别是：18岁以上每人每年30元（财政另补助10元），18岁以下（包括参保的大中专学生）每人每年10元。2015年以后，将按每人每年26元的筹资标准从居民基本医疗保险基金中划拨筹集；实现大病保险省级统筹；我市现行的新农合大病保险费以每人每年5元的标准从新农合统筹基金中划拨筹集，今后，将提高从新农合统筹基金划拨筹集的标准，并实现大病保险的省级统筹。
综上所述，我市实施的城镇职工补充医疗保险，不是随由参保人员自愿参保的，而是要求参加职工基本医疗保险同时，应同时参加职工补充医疗保险，并由个人缴纳补充医疗保险费，另外，目前除我市新农合大病保险费由统筹基金划拨筹集外，城镇职工和城镇居民补充医疗保险现仍由个人缴纳保费。为此，希望包括网民在内的所有参保职工对此项政策正确理解，并予以支持，以免出现一旦发生大额医疗费用而无法有效解决的被动情形，使这一制度充分发挥保障部分大额医疗费用参保患者医疗权益的效用，维护我市的社会和谐稳定。
以上答复，如仍有异议，可到市社会医疗保险管理中心经办窗口咨询，或电话咨询：62818825、62818826 。
登封市人力资源和社会保障局
2015年1月19日
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发表于 2015-1-14 08:50:46
