为什么郑州的医保不住院就不能报销？

dutyperson

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郑州市人社局

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2013-2-6 09:59

非常感谢郑州人社局的回复，回复速度及姿态都很让人满意。 但请注意：您提到的职工医保政策或居民医保政策的报销比例都是有个前提：就是持卡住院。而门诊只能用自己医保账户上可怜的每月不到100块的来抵扣，超出部分不予报销、全额由个人承担。这就是现行政策。同时您提到的慢性病种所享受的报销待遇只是每个月130块左右的补贴。 而得了您上述慢性病的病人，每个月的药费不低于2000元，300块的报销还不是杯水车薪？ 郑州市民平均工资为1806.2元，敢问如何负担这高昂的费用？ 再来看看北京的医保政策吧，官方话语我就不说了，说点老百姓能听懂的话，个人账户内退休职工1300元（在职1800元）以下的部分由于已经把钱打入个人账户，所以不再重复报销，这点与郑州类似，但是超出部分无论住院与否、只要是无自付的药品都可以按照门诊和住院的相应比例继续报销。 温总理前日里讲到医保覆盖体系初步建立，但是是不是真的让老百姓得到了实惠，还请慎重考虑

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为什么郑州的医保不住院就不能报销？
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static/image/common/online_member.gif 发表于 2013-2-1 10:57:50 |只看该作者

网友您好，郑州市的医保政策是依据国家的政策制定的，且同全国所有统筹地区执行的政策也都基本相同，其区别在于各地根据基金收支情况所报销的比例有所相同。郑州市无论城镇居民医保还是城镇职工医保都不存在“不住院就不报销”的现象。 　　一、我市职工医保政策 　　参保人员在一二三类定点医疗机构持卡住院，报销比例分别是95%、90%、85%，在一个年度内基本医疗保险和商业补充医疗保险累计可报销24万元。如果患有慢性病不需要住院治疗时，可按照规定申请门诊规定病种，经鉴定符合标准后，参保人在门诊就医时就可享受报销待遇。郑州市职工医保慢性病病种目前已达到22种，它们分别是恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期）、异体器官移植、急性脑血管后遗症、伴严重并发症的糖尿病、肝硬化（失代偿期）、心肌梗塞型冠心病、高血压病III期、慢性支气管炎肺气肿、类风湿性关节炎、慢性心功能不全（心功能不全III级）、结核病、精神分裂症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、甲状腺功能亢进、强直性脊柱炎、肺间质纤维化、帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、血友病、丙肝。参保人如果患有多种慢性疾病，可以同时申报并享受两种门诊规定病种医保待遇，这很好的减轻了参保人看病就医的经济负担。                          二、我市居民医保政策 　　郑州市的城镇居民医保筹资水平较低，18周岁以上每人每年缴费180元，18周岁以下每人每年30元。参保人员在一二三类定点医疗机构持卡住院，报销比例分别是70%、65%、60%，在一个年度内基本医疗保险和商业补充医疗保险累计可报销10.3万元。同样是，如果参保人患有慢性病不需要住院治疗时，可按照规定申请门诊规定病种，经鉴定符合标准后，参保人在门诊就医时就可享受报销待遇。城镇居民医保门诊规定病种的种类有6种，分别是恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期）、异体器官移植（抗排异）、伴严重并发症的糖尿病、精神分裂症和血友病。 　　我市结合实际，于2012年开始实行城镇居民医保门诊统筹，参保居民在门诊持卡就医时，也可按照规定报销。文件规定，在我市基本医疗保险定点医疗机构一、二类范围实行定点管理，门诊统筹基金支付比例分别为：社区卫生服务中心（站）60％、一类50%，二类40%。每人每年在一个年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高可报销200元。 　　另外，符合计划生育政策的参加居民医保的妇女在定点医疗机构分娩的，其生育医疗费用也实行定额补助：顺产800元；剖腹产1500元。       感谢网友对人社工作的关注！

static/image/common/online_member.gif 发表于 2013-1-25 14:30:17 |只看该作者 |倒序浏览 | 取消回复通知

处理中 郑州市人社局 工作时间 36小时:13分钟 我是一名小小北漂，见惯了大城市的繁华与制度的清明后，也希望用自己的呼声来为家乡人民谋福利。 "不住院就不报销"这样骇人听闻、匪夷所思的医保制度，全国范围内都是首例吧。 仔细想想，目前人均医疗资源如此匮乏的河南，是住院时间多，还是在家休养时间多？ 也许对于年轻力壮的年轻人，住院能报销就OK，因为平时也没个病灾的， 可是50岁以后的老年人呢，谁没个慢性病？难道都要住院？ 医保个人账户？请问每个月几十块的个人账户如何负担动辄几百几千块的药费（况且那些药明明是医保范围内的）？ 况且那几十块不是自己作为企业职工每月缴纳的社保基金吗，返还给自己又怎么能叫医保呢？ 据调查，北京平均每分钟有6个人罹患恶性肿瘤，试想在不久的将来比例会越来越多， 毒胶囊、速生鸡、瘦肉精、三聚氰胺的食品安全和日益恶化的自然环境如何让我们的郑州人民有幸福感？ “病有所医，杜绝因病致贫”，我想这贫应该不是因为住院所致！ 请人保局能够设身处地、参照全国医保案例真正为郑州人民谋福利！！！ 如果有一天将公务员纳入企业职工社保，您怎么看现行的医保政策呢？

郑州人社

网友您好，您的问题已受理。

郑州人社

网友您好，从2012年1月1日起，不再向参保居民个人帐户划入资金，个人帐户结余部分可继续使用。居民医保参保人员可持医保卡在郑州市一类或二类定点医院门诊就医时按规定享受门诊报销，一年内每人最高报销200元门诊医疗费用。若有疑问，您可在法定工作日工作时间拨打我局咨询电话12333，工作人员将为您详细解答。

尚善若水

账户上有钱吗？我的医保卡怎么一分钱都没有？感冒去社区门诊看，说能用医保卡，刷了之后说需要冲钱才能用？我不明白我交的180块钱去哪里了？我们普通老百姓，不说住院，就是去门诊看个感冒都亚历山大，还住院呢；

郑州人社

网友您好，您举例说北京的医保待遇水平比郑州高的问题，这是实际存在的情况。各地医保待遇水平的高低是由筹资水平决定的，这与统筹地区的经济发展水平紧密相连。我国的医疗保险解决的是基本医疗费用，就是欧美发达国家也不是解决参保患者的所有费用，也是有用药和治疗限制的。以北京为例：北京城镇居民医保制度规定，“一老”个人缴费每年300元，无业居民个人缴费每年600元， “一小”个人缴费每年100元。而郑州市则是18周岁以上每人每年180元，18周岁以下每人每年30元，缴费水平远远低于北京市。这说明一点，经济发展水平高，筹资标准就高，那么享受的待遇水平也就高，反之则低。郑州市的医保待遇目前在全国处于中等水平。郑州市的参保人待遇通过三个途径来保障。一是建立个人账户，个人账户的数额多少是由个人缴费的水平决定，缴费基数大则个人账户数额多，并不是一概而论；二是持卡就医住院报销；三是门诊规定病种。我市22个门诊规定病种并不是每个病种都是一样的医保待遇，这也是根据病种治疗费用支出情况决定的：恶性肿瘤享受门诊放疗、化疗和放疗期间检查费用的统筹支付；慢性肾功能不全享受透析费用的统筹支付，职工月定额为2500元；异体器官移植享受抗排异费用的统筹支付，术后0-1年的月定额4900元，术后1-3年的月定额3500元，术后3年的月定额2800元等等。这些数额的确定都是经过医疗专家论证并结合统筹基金的运行情况制定的，并不是每个病种都是每月100多元。
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