回应社会关注引导参保人员正确认识市级统筹(下派单位：荥阳市)

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荥阳医疗保障局

处理时间

2022-9-29 09:41

荥阳市医疗保障局：
     《郑州市人民政府办公厅关于郑州市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》指出，坚持以人民为中心的发展思想,以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点,全市医疗保险和生育保险以实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统 “六统一”为主要内容,以构建我市更公平、规范、高效、可持续、高质量的医疗保障体系为目标,从2021年6月1日起实施基本医疗保险和生育保险市级统筹制度 (巩义市除外)。优化服务。坚持便民惠民,简化手续,优化流程,规范经办,为群众提供更加方便、快捷、高效的医疗保障服务。统一基本政策。全市统一执行 《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城乡居民基本医疗保险办法 (试行)的通知》(郑政办 〔2016〕78号)、《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市职工基本医疗保险办法的通知》 (郑政办 〔2018〕3号)、 《关于全面推进郑州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关工作的通知》(郑医保 〔2019〕14号)等文件规定。全市职工基本医疗保险和生育保险执行统一参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费年限;执行统一的职工基本医疗保险个人账户划入办法;执行统一的职工商业补充医疗保险缴费标准;全市城乡居民基本医疗保险执行统一个人缴费标准、财政补助标准;全市范围内参保人员执行统一的市内就诊程序、转市外就医登记备案和异地就医登记备案手续。统一经办管理。实行全市统一的医保业务经办流程和服务规范。进一步深化 “放管服”改革,做好医保职能下放,实现医保事项 “全城通办”。加快实现 “一件事一次办”事项全覆盖,不断优化营商环境,为人民群众和相关单位提供优质的医疗保障服务。制定统一的全市医疗保障待遇支付、费用结算、基金监管、协议签订等医疗保障政务服务事项清单和办事指南,简化工作流程和办事材料,明确工作程序和服务标准,实现全市医疗保障业务经办流程化、标准化、均等化、便捷化。统一定点管理。
       荥阳市医疗保障局应当解释说明下列问题：
1、医疗保障部门采取了哪些措施对市级统筹的重要意义和具体政策进行深入解读？
2、如何回应社会关注,引导参保人员正确认识市级统筹,并积极化解可能出现的矛盾和问题,为市级统筹工作顺利推进营造良好的舆论氛围和环境？
3、为什么拒不向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择？
4、为什么拒不向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择？
5、定点医疗机构是否在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识？
6、定点医疗机构是否严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率？
7、定点医疗机构是否向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，是否向社会公开医药费用、费用结构等信息？
8、定点医疗机构是否优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料？
9、定点零售药店是否在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识？
10、荥阳市总医院乔楼卫生院为什么拒不为参保人员按规定进行医保费用直接结算？职工基本医疗保险参保人员持中华人民共和国社会保障卡就医，但是该医疗机构明确要求参保人员不得使用个人账户结算门诊费用，就医人员必须另外使用现金或者电子付费。既然这样，个人账户中的余额就进入长期休眠状态，明明有几千元余额却不准使用，必须另外付费，这就是郑州全市医疗保障待遇支付、费用结算的统一政策吗？

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根据诉求人反馈问题，经医保局调查落实后，现回复如下：
为提高我市基本医疗保险和生育保险统筹层次,推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展,更好地发挥基本医疗保险基金(以下简称基金)互助共济与抗风险能力,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)文件精神,按照《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(豫政办〔2020〕31号)及《关于郑州市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》（郑政办〔2021〕24号）（以下简称《实施意见》）文件要求，我局结合我市实际对政策进行学习和深入解读并传达给“两定”医药机构，并明确从2021年6月1日起郑州市统筹范围内基本医疗保险和生育保险实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。
2021年3月，郑州市医疗保障局在郑州市医疗保障局官网（）关于《实施意见》的政策解读，同时，通过河南日报、大河报、河南经济报、河南商报等多家省市报刊媒体对市级统筹工作进行了政策宣传和解读，在搜狐网、中原经济网、郑州市医疗保障局微信公众号等网络媒体同步对此进行了宣传，我局按照郑州市局工作要求进行宣传工作，在今日头条发布信息，为市级统筹工作顺利推进营造了良好的舆论氛围和环境。
同时，郑州市医疗保障局与郑州广播电视台开展战略合作，定期到电视台、电台做客：一方面及时向社会宣讲医保政策；另一方面“一对一”回应群众关切、收集群众医疗保障方面的诉求与期盼，并将之作为提升服务、改进工作的重要参考，取得了良好的社会效果。我局在政务服务大厅设立咨询台及咨询电话，安排专人回应群众关注、关心的医保热点问题，同时在我市范围内开展政策进社区村组、进党政机关、进企事业单位、进大中专院校、进定点医药机构、进大型文化广场“六进”活动，提高了群众对最新医保政策的知晓率。
根据《郑州市医疗保障中心关于印发<新增定点医药机构评估办法（试行）的通知>》（郑医保中心〔2021〕5号）等相关文件的要求，我局严格按照工作流程，开通定点医药机构经资料受理、现场评估合格后，公开公示医药机构包括医药机构名称、地址等相关信息。
我市所有定点医药机构均已显著位置悬挂统一的定点医疗机构标识牌，且悬挂统一定点医疗机构标识牌已纳入《荥阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》规范和年终考核项目内。
定点医疗机构严格执行医保协议，严格执行药品管理、诊疗和医疗服务管理的相关政策和医疗保险目录，遵循因病施治、安全、有效、经济的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，提高医疗保障基金的使用效率，减轻参保患者的个人负担。同时，定点医疗机构保证参保人员的知情权和同意权，及时向患者提供门诊、住院的费用清单和住院日清单；建立自费和乙类项目的知情确认制度，告知参保人员个人负担标准，经参保人员同意并签字。
参保人员住院时，定点医疗机构收取一定的住院押金，职工控制在预计医疗费用总额的30%左右，居民控制在预计医疗费用总额的50%左右。出院时，定点医疗机构及时为参保人员办理出院手续，即时结算，开具正式发票，根据参保患者需求提供相关材料。
目前荥阳市总医院乔楼卫生院只申请开通了居民基本医疗保险，职工基本医疗保险暂未开通，因此无法使用。待乔楼卫生院申请开通职工基本医疗保险定点后，我局将及时进行处理，并按照相关工作程序予以开通。