拒不执行职工基本医疗保险门诊共济保障机制

公民权

已处理

郑州市医疗保障局

处理时间

2024-5-13 11:33

      拒不执行职工基本医疗保险门诊共济保障机制
郑州市医疗保障局：
    自2022年7月1日起，河南省建立职工医保普通门诊统筹制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。
    患者为职工基本医疗保险参保人员，参保地为荥阳市，此前多次前往洛阳市的三级甲等医院门诊就医，在收费处只需要打开职工基本医疗保险电子码，即可享受门诊报销，统筹基金支付比例为50%。但是在上街区的郑州市第十五人民医院南院区门诊就医，收费处工作人员居然声称门诊不能报销，只能由个人支付全部门诊费用。
     郑州市医疗保障局应当解释说明下列问题：
     一、自2022年7月1日至今，郑州市医疗保障局及其上街分局是否依法履行对郑州市第十五人民医院南院区的职工基本医疗保险门诊共济保障机制执行情况进行监督检查职责？
    二、郑州市第十五人民医院南院区为什么拒不执行职工医保普通门诊统筹制度？
    三、上街区的其他医疗机构（郑州市第十五人民医院本部、社区卫生服务中心等）是否执行职工基本医疗保险门诊共济保障机制？

郑州市医疗保障局

为更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担，按照上级文件要求，2022年7月1日，上街区辖区内具有住院资格的郑州市第十五人民医院（南院、北院）、郑州市济源路社区卫生服务心等6家定点医疗机构实施了职工基本医疗保险门诊共济保障制度，郑州市参保人员在我区门诊统筹定点医疗机构就医时，发生的门诊医疗费用按规定通过医保信息系统直接结算。
我中心每月对定点医药机构发生的门诊统筹、住院等医疗费用进行严格审核，并对其行为进行全面常态化监督检查。下一步，我中心将持续加大对定点医药机构医疗费用的审核力度和政策落实情况，开展医疗保险政策培训，保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为，把这项惠民工程做实、做细。